Ez az agyon és a gerincvelőn kívüli idegek (perifériás), továbbá a mozgató és érzékelő szervek összehangolásával kapcsolatos idegek (sensoro-motoros) betegsége. Továbbá ide tartozó betegség a mindentől függetlenül jelentkező (autonóm) neuropathia, valamint a kis-és nagyereket érintő érkárosodás (micro-és macroangiopathia) is.

Fekély, csonkolás

Kialakulására mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegek esetében lehet számítani, főleg hosszú betegség, illetve nem megfelelő anyagcsere során. A diabeteses lábnak nevezett tünetegyüttes rettegett következménye a fekély kialakulása a lábon. Emiatt a betegek gyakran tartós, költséges kórházi kezelésre szorulnak, valamint ennek következtében magas a végtagi csonkolások aránya is. A cukorbetegek 5-15 százaléka esik át élete folyamán lábat érintő amputáción, ezt 70-80 százalékban előzi meg talpi fekély kialakulása. Magyarországon évente 6000-7000 amputációt hajtanak végre a sebészek, a nem baleset miatt végzett csonkolások többségét 70-80 százalékát cukorbetegeken végzik. Az amputált betegek életminősége és élettartama is romlik: 5 éven belül a betegek egyharmada esetében másik oldali amputációt is végeznek, valamint a betegek 39-68 százaléka 5 éven belül elhalálozik.

Idegi károsodás

Az idegi károsodás miatt az alsó végtagi ínreflexek (Achilles-ín-reflex (sarok és boka közötti) és térdkalács ínreflex) csökkennek vagy hiányoznak, csökken a rezgésérzés, járáskor bizonytalanságérzésük van a betegeknek. Érzészavarok lépnek fel, a kesztyű, illetve a zokni viselésének megfelelően jelentkezik bizsergés, zsibbadás a kézen, lábon, éjjel erősebben általában. A beteget pihenésében zavarja, lába pl. nem viseli el a takarót. A hő- és fájdalomérzet hiánya miatt könnyen sérül meg a betegek lába, és az esetek egy részében nem veszik észre (pl. belerúgnak vagy belelépnek valamibe, megégetik a lábukat a forró fürdővízzel, a szalicil tartalmú tyúkszem tapasz felmaródást okoz a bőrükön). Az idegi károsodás motoros része miatt a lábcsontok közti izmok sorvadnak, ez kalapácsujj kialakulásához vezet, a talpi zsírpárna elvékonyodik és elcsúszik, következtében a lábközépcsontok fejecse feletti bőrre gyakorolt nyomás 2-3-szorosára nő.

Érrendszeri bántalom

A vegetatív idegrendszert (szervezetünknek akaratunktól független működését szabályozza) érintő, önmagában jelentkező idegkárosodás számos szervrendszert megbetegíthet. A diabeteses láb szempontjából a csökkent vagy hiányzó alsó végtagi verejtékezés és az érrendszert érintő változások fontosak. A verejtékezés hiánya miatt a bőr itt kiszárad, sérülékeny lesz, berepedések keletkeznek, melyek fertőzések kiinduló pontjai lehetnek. A vegetatív idegrendszer a szervezet belső környezetének állandóságát garantálja, elősegíti az alkalmazkodást, a szimpatikus idegrendszer felkészíti a szervezetet a stresszhelyzetre. Utóbbi károsodása miatt az erek kitágulnak. A szívből az oxigénben gazdag vért a sejtekhez szállító artériás rendszer és a szén-dioxiddal feldúsult vért a szívbe visszaszállító vénás rendszer közötti közvetlen összeköttetések, az úgynevezett AV-shuntök kinyílnak, károsodik a hajszálérhálózat keringése. A fokozott véráramlás miatt a láb megdagadhat, a csontállomány felritkul, az ízületek összeesnek, ezért a láb deformálódik. A talpon új nyomáspontok alakulnak ki, felettük bőrkeményedések lesznek, amelyek a talpi fekély leggyakoribb kiindulási pontjai. Ha a fekély már létrejött, akkor nagy a lágyrész és a csontízületi gyulladás, fertőzés aránya, ami az érintett végtagot és súlyos esetben akár a beteg életét is veszélyeztetheti.

Az érkárosodás okai

A cukorbetegség okozta érkárosodás kialakulását több tényező befolyásolja: a nem megfelelően beállított vércukor háztartás mellett a klasszikus szív- és érrendszeri kockázati tényezők is szerepet játszanak (dohányzás, magas vérnyomás betegség, magas vérzsír-értékek). Legjellemzőbb tünete az alsó végtagi érszűkületnek a járáskor fellépő lábikra görcs, sántítás, mely megállásra, pihenésre készteti a beteget bizonyos táv megtétele után. A panasz általában pihenésre szűnik. Súlyos, előrehaladott esetben már nyugalomban is lábfájdalomról panaszkodhat a beteg vagy seb keletkezhet a lábon. A cukorbetegeknél az érszűkület általában korábban kezdődik, gyorsabban halad előre, és mindkét nemben azonos arányban fordul elő, nincs meg a női „védettség". Általában részleges, többszörös szűkületeket és elzáródásokat találunk, ami tipikusan a térd alatti régiót – a lábszári artériákat – érinti leginkább. Nagyon jellemző az érfal fokozott meszesedése, ez az ereket összenyomhatatlanná teszi. Ez diagnosztikus nehézséget jelent a bokán és a karon mért vérnyomás-vizsgálat során (boka-kar index). A meszes érfal megnehezíti bizonyos képalkotó vizsgálatok (ultrahang, computertomográfia, angiográfia) értékelését is.

Vizsgálatok

A mindennapi gyakorlatban fontos elkülöníteni, hogy a talpi fekélyek kialakulásában az említett kialakulási módok közül melyik dominál, mivel a neuropathiás, idegi eredetű fekélyek kimenetele kedvezőbb, tartós kezelés mellett kisebb az amputációs arány vagy minimális csonkolás is elégséges lehet (pl. lábujj). Ez a differenciálás a panaszok jellege és néhány egyszerűbb teszt segítségével megtehető. Részletes anamnézis-felvételt és betegvizsgálatot követően, ha a diabeteses láb gyanúja felmerül, az idegi és ér károsodás kimutatására irányuló vizsgálatokat végzünk az idegkárosodás igazolására (pl. hangvilla- és mikrofilamentumteszt, hőérzetvizsgálat, neurométer, érszűkület igazolására boka-kar vérnyomásmérés, ultrahang vizsgálat), valamint a hajszálér-keringés vizsgálatára is vannak különböző vizsgálati lehetőségeink.

Gyógyszer, műtét

Mivel a probléma összetett, így a terápia is az. A helyes, sikeres kezelés feltétele a tökéletes szénhidrát-anyagcsere. Lehetőség van az idegi károsodás oki és tüneti kezelésére. Az érrendszeri károsodások esetén gyógyszeres kezelést alkalmazunk a keringés javítására. Azoknak a betegeknek esetében, akik szervezetében a vizsgálatok alapján értágítást vagy érműtétet igénylő elváltozások igazolódnak, a problémát megoldjuk a megfelelő sebgyógyulás érdekében. A fekélyek általában fertőzéssel járnak, ezért a betegek legtöbbször antibiotikus kezelésben is részesülnek. A megfelelő sebkezelés és a talp tartós tehermentesítése szintén elkerülhetetlen. Ha ezek a próbálkozások nem vezetnek eredményre vagy a beteg már előrehaladott fekéllyel jelentkezik az orvosnál, akkor már csak csonkolásra van lehetőség.

Megfelelő anyagcsere

A megelőzésnek kell a fő célunknak lennie: törekednünk kell a megfelelő anyagcsere vezetésre, a szív- és érrendszeri kockázati tényezők kezelésére és ellenőrzésére. Kötelező a rendszeres lábvizsgálat, a verőerek tapintása, az érrendszeri és idegi károsodások keresése. Ha diabeteses láb igazolódik, akkor javasolni kell a betegnek védő-, illetve gyógycipő viselését. Ezt a talpi nyomáspontok feltérképezését követően készíti el a szakember. A betegek megfelelő felvilágosítása nélkülözhetetlen, fel kell hívni figyelmüket saját lábuk rendszeres ellenőrzésének fontosságára, meg kell tanítani nekik a helyes lápápolást.

A sokrétű betegségből adódóan diabeteses lábbal számos szakterület orvosa találkozhat, és csak a társszakmák együttműködése, a háziorvosok, szakasszisztensek és a képzett beteg együttes munkája kapcsán lehet esély a betegek sikeres kezelésére, gondozására és a magas diabeteses csonkolások arányának csökkentésére!

Dr. Veres Katalin
egyetemi adjunktus
Belgyógyászati Klinika C épület